Kali
ini Uni ber maksud membagikan contoh surat keterangan Bersih Diri dari
Kepala Desa/Keuchik/Lurah, Surat ini diperlukan untuk Administrasi
Pengurusan SKCK di Polres setempat. biasanya surat ini berisikan Nama,
Tempat Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Alamat dll.
Selanjut
anda bisa melihat contoh berikut ini, dan apabila memungkinkan bisa di
sempurnakan lagi apabila ada kekurangan sesuai dengan daerah
masing-masing.
Tapi sebelumnya Baca Juga : Contoh Surat Keterangan Kesalahan Nama
Surat Keterangan Bersih Diri Dari Kepala Desa, seperti berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARAKECAMATAN SAMUDERADESA GEUDONG PASE
---------------------------------------------
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : / / / /SKBD / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Geudong Pase Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Orang Yang Bersih Diri
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Mana Saja, 20 November 1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Desa Geudong Pase Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Desa Geudong Pase Kecamatan Samudera, Kabupaten Aceh Utara, Sesuai dengan hasil penelitian yang telah kami lakukan, bahwa yang bersangkutan diatas pada saat dikeluarkan SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI ini, ternyata yang bersangkutan adalah :
- Berkelakuan Baik.
- Tidak terlibat G-30 S/PKI dan Organisasi terlarang lainnya yang bertentangan dengan Panca Sila dan Undan-gundang dasar1945.
- Tidak pernah tersangkut dalam perkara Pidana dan tindakan Kriminal.
- Surat keterangan bersih diri ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan melengkapi persyaratan Administrasi Pengurusan SKCK.
Demikianlah Surat Keterangan Bersih diri ini diperbuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Desa Mana Sajag , 16 April 2015
Kepala Desa Mana Saja
SIAPA SAJA
0 komentar:
Post a Comment